﻿<%@ Page Language="C#" AutoEventWireup="true" CodeBehind="aPatients.aspx.cs" Inherits="WebRole1.aPatients"%>
<!DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD XHTML 1.0 Transitional//EN" "http://www.w3.org/TR/xhtml1/DTD/xhtml1-transitional.dtd">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">

<head runat="server">
<title></title>
</head>

<body>

<form id="form1" runat="server">
	<div>
		<h1 style="height: 39px">New Patient Registration</h1>
		<hr>
		<h3>Personal Information</h3>
		<table>
			<tr>
				<td align="right" style="width: 346px">Name:</td>
				<td style="width: 285px">
				<asp:TextBox ID="tbxFirstName" runat="server" Text="Patient1"></asp:TextBox>
				</td>
				<td align="right" style="width: 151px">Sex:</td>
				<td style="width: 171px">
				<asp:RadioButtonList ID="rblGender" runat="server" RepeatDirection="Horizontal"><asp:ListItem>MALE</asp:ListItem><asp:ListItem>FEMALE</asp:ListItem></asp:RadioButtonList>
				</td>
				<td>
				    <asp:RequiredFieldValidator ID="Required0" runat="server" ForeColor="Red"
                        ErrorMessage="Required" ControlToValidate="rblGender"></asp:RequiredFieldValidator>
                </td>
			</tr>
			<tr>
				<td align="right" style="width: 346px; height: 31px;">Place:</td>
				<td style="width: 285px; height: 31px;">
				<asp:TextBox ID="tbxLastName" runat="server" Text="TP Healthcare"></asp:TextBox>
				</td>
				<td align="right" style="width: 151px; height: 31px">Title:</td>
				<td style="width: 171px; height: 31px;">
				<asp:RadioButtonList ID="rblTitle" runat="server" CausesValidation="True" RepeatDirection="Horizontal"><asp:ListItem>MRS</asp:ListItem><asp:ListItem>MS</asp:ListItem><asp:ListItem>MR</asp:ListItem></asp:RadioButtonList>
				</td>
				<td style="height: 31px">
				    <asp:RequiredFieldValidator ID="Required" runat="server" ForeColor="Red"
                        ErrorMessage="Required" ControlToValidate="rblTitle"></asp:RequiredFieldValidator>
                </td>
			</tr>
			<tr>
				<td align="right" style="width: 346px">Country:</td>
				<td style="width: 285px">
				<asp:DropDownList ID="ddlCountry" runat="server">
    <asp:ListItem>Singapore</asp:ListItem>
    <asp:ListItem>Afghanistan</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Albania</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Algeria</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Andorra</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Angola</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Antigua and Barbuda</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Argentina</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Armenia</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Australia</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Austria</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Azerbaijan</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Bahamas, The</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Bahrain</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Bangladesh</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Barbados</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Belarus</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Belgium</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Belize</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Benin</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Bhutan</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Bolivia</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Bosnia and Herzegovina</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Botswana</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Brazil</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Brunei</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Bulgaria</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Burkina Faso</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Burma</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Burundi</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Cambodia</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Cameroon</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Canada</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Cape Verde</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Central African Republic</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Chad</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Chile</asp:ListItem>
<asp:ListItem>China</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Colombia</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Comoros</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Congo (Brazzaville)</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Congo (Kinshasa)</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Costa Rica</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Cote d&#39;Ivoire</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Croatia</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Cuba</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Cyprus</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Czech Republic</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Denmark</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Djibouti</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Dominica</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Dominican Republic</asp:ListItem>
<asp:ListItem>East Timor (see Timor-Leste)</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Ecuador</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Egypt</asp:ListItem>
<asp:ListItem>El Salvador</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Equatorial Guinea</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Eritrea</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Estonia</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Ethiopia</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Fiji</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Finland</asp:ListItem>
<asp:ListItem>France</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Gabon</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Gambia, The</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Georgia</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Germany</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Ghana</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Greece</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Grenada</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Guatemala</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Guinea</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Guinea-Bissau</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Guyana</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Haiti</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Holy See</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Honduras</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Hong Kong</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Hungary</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Iceland</asp:ListItem>
<asp:ListItem>India</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Indonesia</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Iran</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Iraq</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Ireland</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Israel</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Italy</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Jamaica</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Japan</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Jordan</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Kazakhstan</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Kenya</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Kiribati</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Korea, North</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Korea, South</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Kosovo</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Kuwait</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Kyrgyzstan</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Laos</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Latvia</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Lebanon</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Lesotho</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Liberia</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Libya</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Liechtenstein</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Lithuania</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Luxembourg</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Macau</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Macedonia</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Madagascar</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Malawi</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Malaysia</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Maldives</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Mali</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Malta</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Marshall Islands</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Mauritania</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Mauritius</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Mexico</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Micronesia</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Moldova</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Monaco</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Mongolia</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Montenegro</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Morocco</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Mozambique</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Namibia</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Nauru</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Nepal</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Netherlands</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Netherlands Antilles</asp:ListItem>
<asp:ListItem>New Zealand</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Nicaragua</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Niger</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Nigeria</asp:ListItem>
<asp:ListItem>North Korea</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Norway</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Oman</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Pakistan</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Palau</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Palestinian Territories</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Panama</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Papua New Guinea</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Paraguay</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Peru</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Philippines</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Poland</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Portugal</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Qatar</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Romania</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Russia</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Rwanda</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Saint Kitts and Nevis</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Saint Lucia</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Saint Vincent and the Grenadines</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Samoa</asp:ListItem>
<asp:ListItem>San Marino</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Sao Tome and Principe</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Saudi Arabia</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Senegal</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Serbia</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Seychelles</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Sierra Leone</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Singapore</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Slovakia</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Slovenia</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Solomon Islands</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Somalia</asp:ListItem>
<asp:ListItem>South Africa</asp:ListItem>
<asp:ListItem>South Korea</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Spain</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Sri Lanka</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Sudan</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Suriname</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Swaziland</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Sweden</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Switzerland</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Syria</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Taiwan</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Tajikistan</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Tanzania</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Thailand</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Timor-Leste</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Togo</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Tonga</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Trinidad and Tobago</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Tunisia</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Turkey</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Turkmenistan</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Tuvalu</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Uganda</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Ukraine</asp:ListItem>
<asp:ListItem>United Arab Emirates</asp:ListItem>
<asp:ListItem>United Kingdom</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Uruguay</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Uzbekistan</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Vanuatu</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Venezuela</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Vietnam</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Yemen</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Zambia</asp:ListItem>
<asp:ListItem>Zimbabwe</asp:ListItem>

    </asp:DropDownList>
				</td>

			</tr>
		</table>
		<hr>
		<h3>Joints</h3>
		<table>
			<tr>
				<td>Joints</td>
				<td>Problem</td>
				<td>Description</td>
				<td>Severity</td>
				<td>Notes</td>
			</tr>
			<tr>
				<td align="right">Neck</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxProblemNeck" runat="server" Height="48px" Width="172px" 
                        TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxDescriptionNeck" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
				<td>
				<asp:DropDownList ID="ddlSeverityNeck" runat="server"><asp:ListItem></asp:ListItem><asp:ListItem>1</asp:ListItem><asp:ListItem>2</asp:ListItem><asp:ListItem>3</asp:ListItem><asp:ListItem>4</asp:ListItem><asp:ListItem>5</asp:ListItem></asp:DropDownList>
				</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxNotesNeck" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
			</tr>
			<tr>
				<td align="right">Right Hip</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxProblemRightHip" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxDescriptionRightHip" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
				<td>
				<asp:DropDownList ID="ddlSeverityRightHip" runat="server"><asp:ListItem></asp:ListItem><asp:ListItem>1</asp:ListItem><asp:ListItem>2</asp:ListItem><asp:ListItem>3</asp:ListItem><asp:ListItem>4</asp:ListItem><asp:ListItem>5</asp:ListItem></asp:DropDownList>
				</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxNotesRightHip" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
			</tr>
			<tr>
				<td align="right">Left Knee</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxProblemLeftKnee" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxDescriptionLeftKnee" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
				<td>
				<asp:DropDownList ID="ddlSeverityLeftKnee" runat="server"><asp:ListItem></asp:ListItem><asp:ListItem>1</asp:ListItem><asp:ListItem>2</asp:ListItem><asp:ListItem>3</asp:ListItem><asp:ListItem>4</asp:ListItem><asp:ListItem>5</asp:ListItem></asp:DropDownList>
				</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxNotesLeftKnee" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
			</tr>
			<tr>
				<td align="right">Right Knee</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxProblemRightKnee" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxDescriptionRightKnee" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
				<td>
				<asp:DropDownList ID="ddlSeverityRightKnee" runat="server"><asp:ListItem></asp:ListItem><asp:ListItem>1</asp:ListItem><asp:ListItem>2</asp:ListItem><asp:ListItem>3</asp:ListItem><asp:ListItem>4</asp:ListItem><asp:ListItem>5</asp:ListItem></asp:DropDownList>
				</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxNotesRightKnee" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
			</tr>
			<tr>
				<td align="right">Left Foot</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxProblemLeftFoot" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxDescriptionLeftFoot" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
				<td>
				<asp:DropDownList ID="ddlSeverityLeftFoot" runat="server"><asp:ListItem></asp:ListItem><asp:ListItem>1</asp:ListItem><asp:ListItem>2</asp:ListItem><asp:ListItem>3</asp:ListItem><asp:ListItem>4</asp:ListItem><asp:ListItem>5</asp:ListItem></asp:DropDownList>
				</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxNotesLeftFoot" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
			</tr>
			<tr>
				<td align="right">Right Foot</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxProblemRightFoot" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxDescriptionRightFoot" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
				<td>
				<asp:DropDownList ID="ddlSeverityRightFoot" runat="server"><asp:ListItem></asp:ListItem><asp:ListItem>1</asp:ListItem><asp:ListItem>2</asp:ListItem><asp:ListItem>3</asp:ListItem><asp:ListItem>4</asp:ListItem><asp:ListItem>5</asp:ListItem></asp:DropDownList>
				</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxNotesRightFoot" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
			</tr>
			<tr>
				<td align="right">Left Shoulder</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxProblemLeftShoulder" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxDescriptionLeftShoulder" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
				<td>
				<asp:DropDownList ID="ddlSeverityLeftShoulder" runat="server"><asp:ListItem></asp:ListItem><asp:ListItem>1</asp:ListItem><asp:ListItem>2</asp:ListItem><asp:ListItem>3</asp:ListItem><asp:ListItem>4</asp:ListItem><asp:ListItem>5</asp:ListItem></asp:DropDownList>
				</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxNotesLeftShoulder" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
			</tr>
			<tr>
				<td align="right">Right Shoulder</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxProblemRightShoulder" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxDescriptionRightShoulder" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
				<td>
				<asp:DropDownList ID="ddlSeverityRightShoulder" runat="server"><asp:ListItem></asp:ListItem><asp:ListItem>1</asp:ListItem><asp:ListItem>2</asp:ListItem><asp:ListItem>3</asp:ListItem><asp:ListItem>4</asp:ListItem><asp:ListItem>5</asp:ListItem></asp:DropDownList>
				</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxNotesRightShoulder" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
			</tr>
			<tr>
				<td align="right">Left Elbow</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxProblemLeftElbow" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxDescriptionLeftElbow" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
				<td>
				<asp:DropDownList ID="ddlSeverityLeftElbow" runat="server"><asp:ListItem></asp:ListItem><asp:ListItem>1</asp:ListItem><asp:ListItem>2</asp:ListItem><asp:ListItem>3</asp:ListItem><asp:ListItem>4</asp:ListItem><asp:ListItem>5</asp:ListItem></asp:DropDownList>
				</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxNotesLeftElbow" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
			</tr>
			<tr>
				<td align="right">Right Elbow</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxProblemRightElbow" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxDescriptionRightElbow" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
				<td>
				<asp:DropDownList ID="ddlSeverityRightElbow" runat="server"><asp:ListItem></asp:ListItem><asp:ListItem>1</asp:ListItem><asp:ListItem>2</asp:ListItem><asp:ListItem>3</asp:ListItem><asp:ListItem>4</asp:ListItem><asp:ListItem>5</asp:ListItem></asp:DropDownList>
				</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxNotesRightElbow" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
			</tr>
			<tr>
				<td align="right">Left Hand</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxProblemLeftHand" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxDescriptionLeftHand" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
				<td>
				<asp:DropDownList ID="ddlSeverityLeftHand" runat="server"><asp:ListItem></asp:ListItem><asp:ListItem>1</asp:ListItem><asp:ListItem>2</asp:ListItem><asp:ListItem>3</asp:ListItem><asp:ListItem>4</asp:ListItem><asp:ListItem>5</asp:ListItem></asp:DropDownList>
				</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxNotesLeftHand" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
			</tr>
			<tr>
				<td align="right">Right Hand</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxProblemRightHand" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxDescriptionRightHand" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
				<td>
				<asp:DropDownList ID="ddlSeverityRightHand" runat="server"><asp:ListItem></asp:ListItem><asp:ListItem>1</asp:ListItem><asp:ListItem>2</asp:ListItem><asp:ListItem>3</asp:ListItem><asp:ListItem>4</asp:ListItem><asp:ListItem>5</asp:ListItem></asp:DropDownList>
				</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxNotesRightHand" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
			</tr>
			<tr>
				<td align="right">Waist</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxProblemWaist" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxDescriptionWaist" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
				<td>
				<asp:DropDownList ID="ddlSeverityWaist" runat="server"><asp:ListItem></asp:ListItem><asp:ListItem>1</asp:ListItem><asp:ListItem>2</asp:ListItem><asp:ListItem>3</asp:ListItem><asp:ListItem>4</asp:ListItem><asp:ListItem>5</asp:ListItem></asp:DropDownList>
				</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxNotesWaist" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
			</tr>
			<tr>
				<td align="right">Left Hip</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxProblemLeftHip" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxDescriptionLeftHip" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
				<td>
				<asp:DropDownList ID="ddlSeverityLeftHip" runat="server"><asp:ListItem></asp:ListItem><asp:ListItem>1</asp:ListItem><asp:ListItem>2</asp:ListItem><asp:ListItem>3</asp:ListItem><asp:ListItem>4</asp:ListItem><asp:ListItem>5</asp:ListItem></asp:DropDownList>
				</td>
				<td>
				<asp:TextBox ID="tbxNotesLeftHip" runat="server" Height="48px" Width="172px" TextMode="MultiLine"></asp:TextBox>
				</td>
			</tr>
		</table>
        <hr />
		<h3>Details of Caregiver</h3>
		<table>
			<tr>
				<td align="right" style="width: 214px">Name:</td>
				<td style="width: 128px">
				<asp:TextBox ID="tbxNOKName" runat="server"></asp:TextBox>
				</td>
			</tr>
			<tr>
				<td align="right">Phone No.:</td>
				<td style="width: 128px">
				<asp:TextBox ID="tbxNOKNum" runat="server"></asp:TextBox>
				</td>
			</tr>
            <tr align="right"><td>Address 1:</td><td style="width: 128px">
				<asp:TextBox ID="tbxNOKAddress1" runat="server"></asp:TextBox>
				</td></tr>
            <tr align="right"><td>Address 2:</td><td style="width: 128px">
				<asp:TextBox ID="tbxNOKAddress2" runat="server"></asp:TextBox>
				</td></tr>
                            <tr align="right"><td>Postal Code:</td><td style="width: 128px">
				<asp:TextBox ID="tbxNOKPostalCode" runat="server"></asp:TextBox>
				</td></tr>
		</table>
		<hr></hr><br>
		<asp:Button id="btnAddPatient" runat="server" onclick="btnAddPatient_Click" text="ADD PATIENT" />
		<input name="Reset1" type="reset" value="Reset all Fields" /><br />
		<br />
	</div>
</form>

</body>

</html>
